資料請求『追加加入をしたい』

※この入力フォームは、資料請求をするためのものであり、このフォームに入力してもお手続きは完了しませんのでご注意ください。

現在の契約状況は共済証書・保険加入者証でご確認ください。ご不明な場合は所属の大学生協窓口又はコープ共済センター(0120-16-9431)にお問い合わせください。
手続きに必要な書類を10日程でお届けします。

追加加入の流れ

  • 下記フォームに入力のうえ送信してください。10日程でご指定の資料送付先へ追加加入の手続書類をお届けいたします。

やじるし

  • お届けした案内に添ってお手続下さい。
    掛金･保険料を払込みのうえ、加入申込書をコープ共済連に郵送してください。

やじるし

  • 扶養者様へ共済証書･保険加入者証をお届けいたします。

入力いただきました個人情報等は、当会または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れて入力してください。

契約者顧客番号または
被共済者番号 必須

被共済者番号は12文字 顧客番号はアルファベットの“K”を除いた9文字の登録番号です。

(学生本人)氏名 必須
姓 　名

■フリガナをカタカナでご入力ください。

セイ 　メイ
(学生本人)生年月日必須
年 月 日
大学名(生協名)必須
卒業予定年月 必須
年 月
届出人必須
届出人連絡先電話番号必須

(入力例:000-000-0000)

メールアドレス 必須

■入力確認用

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

希望内容

加入したい共済
加入したい保険

※すでに学生賠償責任保険に加入しており、一人暮らし特約つきへの変更を希望される方は、下記「資料請求以外のお問い合わせ」をご覧いただきご連絡ください。

保障開始希望日
※ご希望があれば入力してください

年 月

資料送付先

送付先住所必須
氏名必須
姓 　 名
郵便番号 必須

〒 - » 住所自動入力

住所1 必須
(都道府県・市区町村・番地)

(入力例：東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例：生協マンション306号)

資料請求以外のお問い合わせ先：
コープ共済センター

0120-16-9431

受付時間
9:00～18:00　月～土（祝日含む）

  • ※年末年始はお休みとなります。（12/31～1/3）
  • ※学生賠償責任保険･就学費用保障保険の事故連絡･保険金請求は、24時間365日受付です。

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当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れて入力してください。